Stichting Actieve Senioren Angeren

Aanmeld formulier

 

Activiteit 1: ……………………………..…………………………………………….

Activiteit 2: ……………………………..…………………………………………….

Activiteit 3: ……………………………..…………………………………………….

De ondergetekende:

Voorletters: ……………………………………………………………………………………………………….

Tussenvoegsel:…………………………………………………………………………………………………..

Naam: ……………………………………………………………………………………………………………….

Straat: ……………………………………………………………………………………………………………….

Huisnummer + toevoeging: ……………………………………………………………………………….

Postcode: ………………………………………………………………………………………………………….

Plaats: ……………………………………………………………………………………………………………….

Telefoon: …………………………………………………………………………………………………………..

Telefoon mobiel: ……………………………………………………………………………………………….

m/v …………………………………………………………………………………………………………..

Geboortedatum: ……………………………………………………………………………………………….

E-mailadres: ………………………………………………………………………………………………………

Roepnaam: ……………………………………………………………………………………………………….

Aanmelddatum………………………………………………………………………………………………….

Plaats: ………………………………………………………Datum:…………………………………………..

 

Verklaart er mee bekend te zijn dat deelname aan activiteiten georganiseerd door de SASA geheel voor eigen risico en rekening is en dat de SASA niet aansprakelijk kan worden gesteld voor persoonlijk geleden schade vanwege ongevallen, diefstal en-of beschadigde eigendommen. De ondergetekende geeft toestemming om bovengenoemde gegevens te verwerken in de deelnemersadministratie van de SASA.

 

 

……………………………………………………………………………………………………handtekening

 

 

 

S.v.p. formulier volledig invullen.

Inleveren bij de deelnemersadministrateur Mathieu Harmsen, p/a Dorpshuis Angeren, Emmastraat 23 (inleveren bij de balie of in de brievenbus doen)