Stichting Actieve Senioren Angeren

Aanmeldingformulier

 

Activiteit 1: ……………………………..…………………………………………….

Activiteit 2: ……………………………..…………………………………………….

Activiteit 3: ……………………………..…………………………………………….

 

De ondergetekende

Voorletters: ……………………………………………………………………………………………………….

Tussenvoegsel:…………………………………………………………………………………………………..

Naam: ……………………………………………………………………………………………………………….

Straat: ……………………………………………………………………………………………………………….

Huisnummer + toevoeging: ……………………………………………………………………………….

Postcode: ………………………………………………………………………………………………………….

Plaats: ……………………………………………………………………………………………………………….

Telefoon: …………………………………………………………………………………………………………..

Telefoon mobiel: ……………………………………………………………………………………………….

m/v …………………………………………………………………………………………………………..

Geboortedatum: ……………………………………………………………………………………………….

E-mailadres: ………………………………………………………………………………………………………

Roepnaam: ……………………………………………………………………………………………………….

Aanmelddatum………………………………………………………………………………………………….

 

Plaats: ………………………………………………………Datum:…………………………………………..

 

Verklaart er mee bekend te zijn dat deelname aan activiteiten georganiseerd door de SASA geheel voor eigen rekening en risico is en dat de SASA niet aansprakelijk kan worden gesteld voor persoonlijk geleden schade vanwege ongevallen, diefstal en/of beschadigde eigendommen.

 

……………………………………………………………………………………………………handtekening

 

S.v.p. formulier volledig invullen en inleveren bij mw. C.Wijlhuizen-Lamers, Emmastraat 30, 6687BS Angeren.