• 
• 

Stichting Actieve Senioren Angeren

 

Aanmeldingsformulier

 

 

 

Activiteit 1: ……………………………..…………………………………………….

 

Activiteit 2: ……………………………..…………………………………………….

 

Activiteit 3: ……………………………..…………………………………………….

 

 

 

De ondergetekende

 

Voorletters:……………………………………………………………………………………………………….

 

Tussenvoegsel:…………………………………………………………………………………………………..

 

Naam: ……………………………………………………………………………………………………………….

 

Straat: ……………………………………………………………………………………………………………….

 

Huisnummer + toevoeging: ……………………………………………………………………………….

 

Postcode: ………………………………………………………………………………………………………….

 

Plaats: ……………………………………………………………………………………………………………….

 

Telefoon: …………………………………………………………………………………………………………..

 

Telefoon mobiel: ……………………………………………………………………………………………….

 

m/v …………………………………………………………………………………………………………..

 

Geboortedatum: ……………………………………………………………………………………………….

 

E-mailadres: ………………………………………………………………………………………………………

 

Roepnaam: ……………………………………………………………………………………………………….

 

Aanmelddatum………………………………………………………………………………………………….

 

 

 

Plaats: ………………………………………………………Datum:…………………………………………..

 

 

 

Verklaart er mee bekend te zijn dat deelname aan activiteiten georganiseerd door de SASA geheel voor eigen rekening en risico is en dat de SASA niet aansprakelijk kan worden gesteld voor persoonlijk geleden schade vanwege ongevallen, diefstal en/of beschadigde eigendommen. De ondergetekende geeft toestemming om bovenstaande gegevens te verwerken in de deelnemersadministratie van de SASA.

 

 

 

……………………………………………………………………………………………………handtekening

 

 

 

 

 

S.v.p. formulier volledig invullen en inleveren bij mw. Els Tijssen-Joosten, Kerkstraat 18, 6687AG Angeren.